PDT - Anmeldung - Danuvius Klinik GmbH

Nachname*

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Telefon*

E-Mail*

Geburtsdatum

weiblich

männlich

divers

Familienstand

Welcher Arzt weist Sie zu uns ein?

Hausarzt (Name, Ort)

Facharzt für (Name, Ort)

Wurden Sie schon mal in einer psychiatrischen Klinik und/oder einer psychosomatischen Klinik stationär behandelt?

Nein

Name der Klinik/Jahr

Befinden Sie sich aktuell oder waren Sie schon mal zu einem früheren Zeitpunkt in einer ambulanten Psychotherapie?

Nein

Ja, bin aktuell in Behandlung:

Therapeut (Name, Ort)

Seit

Ja, ich war in der Vergangenheit in Behandlung

Therapeut (Name, Ort)

Jahr

Waren Sie schon mal in einer der Danuvius Kliniken (Tageskliniken oder Ambulanzen) in Behandlung?

Nein

Standort der Klinik/Jahr

Was sind Ihre Beschwerden, die Sie dazu veranlassen sich an uns zu wenden? Weshalb wünschen Sie zum aktuellen Zeitpunkt eine psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung?

Wann haben diese Beschwerden begonnen und was hat diese Beschwerden ausgelöst?

Welche Ziele haben Sie für die Behandlung? Was möchten Sie an Ihrem Verhalten verändern?

Nehmen Sie aktuell Medikamente zur Behandlung Ihrer Beschwerden ein?

Nein

Ja, folgende:

Bitte nennen Sie hier die Medikamente, die Sie einnehmen.

Bestehen körperliche Erkrankungen?

Nein

Ja, folgende:

Bitte nennen Sie hier Ihre bestehenden Erkrankungen.

Bitte geben Sie Ihre Größe in cm an*

Bitte geben Sie Ihr Gewicht in kg an*

Bitte geben Sie Ihren BMI an (falls bekannt)

Leiden Sie unter Allergien oder Unverträglichkeiten (Allergene, Nahrungsmittel, Medikamente)?

Nein

Ja, unter folgenden:

Bitte nennen Sie hier Ihre Unverträglichkeiten.

Bitte geben Sie an, wie viel Sie von folgenden Substanzen pro Tag konsumieren:

Alkohol (Menge und Art z.B. 1L Bier/Tag):

Nikotin (z.B. 5 Zigarette / Tag):

Illegale Drogen (Substanz, Menge und Häufigkeit/Tag):

Abhängig machende Medikamente (z.B. Diazepam, Tavor, Opiate... Menge und Häufigkeit/Tag)::

Was noch wichtig ist...

Aufnahme gewünscht ab:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internet

Arzt / Ärztin / Einweiser

Empfehlungen

Zeitung

Radio

Flyer

Sonstiges

Wenn Sie die im Formular eingegebenen Daten durch Klick auf den vorstehenden Button übersenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Beantwortung Ihrer Anfrage bzw. Kontaktaufnahme verwenden. Eine Weitergabe an Dritte findet grundsätzlich nicht statt, es sei denn geltende Datenschutzvorschriften rechtfertigen eine Übertragung oder wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.*

Die vorstehenden Angaben dienen ausschließlich dem Zwecke der Datenerfassung im Rahmen einer Anmeldung und werden nur innerhalb der üblichen Geschäftszeiten bearbeitet. In Notfällen wenden Sie sich bitte direkt an die Danuvius Klinik Pfaffenhofen (24 Std. / Tag) Telefon: 08441 40 590. Ich versichere, die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Die Danuvius Klinik GmbH ist jederzeit berechtigt, die Richtigkeit der von mir/uns gemachten Angaben zu prüfen. Die Angaben sind nur für den internen Gebrauch bestimmt und werden vertraulich behandelt.*

Weitere Informationen zur Transparenz nach Art. 13 und Art. 14 DS-GV0 finden Sie hier.*

Anhang (max. 10 MB)

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.*

*) Pflichtfeld

Telefon	0841/ 9339 100 (Sekretariat der Geschäftsführung)
Fax	0841/ 9311 167
E-Mail	info@danuviusklinik.de

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